Лечим аллергический ринит


 21-й век станет веком аллергии - такой прогноз сделала Всемирная Организация Здравоохранения. За последние 20 лет число людей, страдающих этим заболеванием, увеличилось втрое! Многие до сих пор думают, что эта болезнь не лечится. ... но... это заблуждение.

 

 


Определение аллергического ринита

 

Аллергический ринит – заболевание, которое клинически проявляется зудом в носу и чиханием, сопровождающимся появлением водянистого отделяемого из носа, першением в горле, заложенностью носа, зудом глаз и слезотечением. Все эти симптомы появляются вскоре после контакта слизистой носа с аллергенами.
Формы заболевания:
  • сезонный аллергический ринит – это наиболее распространенная форма заболевания. Сезонный аллергический ринит развивается лишь в определенное время года и чаще всего бывает обусловлен контактом с пыльцой растений. Другие названия этой формы аллергического ринита – Поллиноз, Сенная лихорадка.
  • круглогодичный аллергический ринит. Причиной развития круглогодичного аллергического ринита - служат аллергены, с которыми человек контактирует постоянно.
Распространенность аллергического ринита, по разным данным – составляет от 7% до 30%, причем она наиболее высока среди детей и подростков.


Предрасполагающие факторы и этиология аллергического ринита
 

Аллергический ринит обычно развивается у лиц, склонных к атопии, то есть имеющих в семейном анамнезе указания на это или другие атопические заболевания и страдающих диффузным нейродермитом, аллергической крапивницей или бронхиальной астмой.
У большинства больных аллергический ринит развивается в первые 30 лет жизни. Хотя с возрастом проявления заболевания становятся менее выраженными, самостоятельное выздоровление отмечается редко.
Причиной сезонного аллергического ринита - чаще всего служит переносимая ветром пыльца растений, часто – трав семейств злаковых, сложноцветных и маревых, а также деревьев. Начало и продолжительность сезона цветения растений зависят от климатогеографических условий и год от года меняются незначительно.
Из многих тысяч распространенных во всем мире растений примерно 60 продуцируют пыльцу, которая вызывает сезонный аллергический ринит (поллиноз). В средней полосе России сезон цветения деревьев обычно длится с конца апреля до конца июня, трав – с июня до середины сентября.
Другой причиной сезонного аллергического ринита могут быть грибы. Они обитают в почве и на органических остатках и распространены повсеместно. В зависимости от погодных условий концентрация спор грибов в воздухе может значительно меняться.
К развитию круглогодичного аллергического ринита может приводить постоянный контакт с эпидермисом животных, аллергенами тараканов, промышленными отходами, пылью, скапливающейся дома и на работе.
Наряду с множеством других аллергенов домашняя пыль содержит микроклещей Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides pteronyssinus. Микроклещи питаются частицами слущенного эпидермиса человека. Обнаруженные в экскрементах микроклещей аллергены представляют собой белки, участвующие в переваривании эпидермиса. В районах с теплым влажным климатом микроклещи постоянно присутствуют в помещениях. В районах с более холодным климатом их численность зимой уменьшается, что обусловлено снижением влажности воздуха в помещениях.
Полагают, что аллергены, вызывающие аллергический ринит, но редко приводящие к бронхиальной астме, представляют собой довольно крупные частицы (10 – 100 мкм), которые оседают в слизистой носа, не достигая нижележащих дыхательных путей.


Патогенез и клиническая картина аллергического ринита
 

Во время обострения аллергического ринита слизистая носа выглядит бледной и рыхлой, однако покраснения и шелушения кожи вокруг ноздрей не отмечается.
Иногда наблюдаются отек и гиперемия конъюнктив.
При осмотре глотки изменений обычно не обнаруживают, лишь в некоторых случаях она гиперемирована.
Обструкция отверстий придаточных пазух носа и слуховых труб, обусловленная отеком слизистой носовых раковин, способствует присоединению инфекции с развитием синуситов и среднего отита – частых осложнений круглогодичного ринита. Для сезонного аллергического ринита эти осложнения нехарактерны.
Длительный отек слизистой носа и синуситы часто сопровождаются образованием полипов, что еще больше усиливает обструкцию отверстий придаточных пазух и затрудняет носовое дыхание.
Слизистая, выстилающая стенки полости носа, включая носовые раковины, имеет большую площадь, благодаря чему вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от присутствующих в нем частиц. Проходя через изогнутые носовые ходы, воздух быстро очищается от частиц размером более 10 мкм, которые сталкиваются с неровной поверхностью слизистой, оседают на ней и с помощью ресничек мерцательного эпителия перемещаются по направлению к ротоглотке.
Под действием ферментов слизистой, в том числе лизоцима, внешняя оболочка пыльцы разрушается, что приводит к высвобождению белковых аллергенов пыльцы, молекулярная масса которых обычно составляет 10 000 – 40 000.
Хотя сначала аллергены связываются с немногочисленными сенсибилизированными тучными клетками эпителия слизистой, это приводит к активации тучных клеток, в большом количестве располагающихся вокруг венул подслизистого слоя. Повышение реактивности слизистой носа при обострении сезонного аллергического ринита делает ее еще более чувствительной к действию не только аллергенов, но и неспецифических раздражителей.
Отек и гиперемия слизистой способствуют внедрению аллергенов в подслизистый слой, где они связываются с тучными клетками, окружающими венулы.
При исследовании биоптатов слизистой носа, полученных во время обострения аллергического ринита, обнаруживают выраженный отек и инфильтрацию подслизистого слоя эозинофилами (с незначительной примесью нейтрофилов). Круглогодичный аллергический ринит часто сопровождается полипозом носа. Выступающие участки слизистой (полипы) содержат отечную жидкость и в разной степени инфильтрированы эозинофилами.
Секрет слизистых содержит не только IgA, но и IgE. Если IgA попадает на поверхность слизистой в основном с помощью своего секреторного компонента, то IgE, секретируемый плазматическими клетками поверхностного слоя слизистой, транспортируется путем диффузии. IgE фиксируется на поверхности тучных клеток слизистой и подслизистого слоя. При наличии IgE, специфичных к аллергенам пыльцы, ее вдыхание вызывает аллергический ринит.
По данным провокационных проб с аллергенами пыльцы и наблюдения за больными в момент обострения сезонного аллергического ринита, выраженность его проявлений зависит от концентрации пыльцы во вдыхаемом воздухе.
Специфичные к аллергенам IgE обнаруживаются не только на тучных клетках, но и на базофилах. При этом концентрация аллергена, необходимая для стимуляции высвобождения гистамина базофилами in vitro, тем ниже, чем выраженнее симптомы заболевания.
Показано, что добавление аллергенов амброзии к клеткам, выделенным из полипов носа больных с аллергией к этому растению, приводит к выбросу гистамина, лейкотриенов и факторов хемотаксиса эозинофилов. У сенсибилизированных к какому-либо аллергену больных вскоре после его нанесения на слизистую носа появляются чихание, затруднение носового дыхания и отделяемое из носа, содержащее гистамин, простагландин D2 и лейкотриены. Эти и другие медиаторы, высвобождаемые тучными клетками слизистой, подслизистого слоя и полипов носа при связывании IgE с аллергеном, вызывают отек и эозинофильную инфильтрацию слизистой.


Диагностика аллергического ринита
 

Диагноз сезонного аллергического ринита обычно ставят по данным анамнеза, указывающим на появление симптомов заболевания в период цветения определенных видов трав и деревьев.
Однако установить, какой из аллергенов, присутствующих дома или на работе, послужил причиной круглогодичного аллергического ринита, по данным анамнеза довольно сложно, поскольку из-за частого контакта с этими аллергенами симптомы заболевания сохраняются постоянно. Тем не менее реакции на аллергены микроклещей, тараканов, эпидермиса животных и некоторые производственные аллергены (например, латекса) имеют свои особенности, что иногда позволяет установить предположительную причину этих реакций.
Круглогодичный аллергический ринит обычно начинается в зрелом возрасте, чаще встречается у женщин и нередко сопровождается ростом полипов носа и утолщением слизистой придаточных пазух носа, выявляемым при рентгенографии. Эту форму ринита чаще всего приходится дифференцировать с вазомоторным ринитом, в основе которого лежит повышение реактивности слизистой носоглотки. Несмотря на сходство клинических проявлений этих заболеваний, вазомоторный ринит развивается под действием неспецифических раздражителей и не сопровождается аллергическими реакциями.
Причинами появления симптомов, характерных для круглогодичного аллергического ринита, могут быть также анатомические дефекты носоглотки, вдыхание раздражающих веществ, инфекции верхних дыхательных путей, длительное использование α-адреностимуляторов для местного применения (лекарственный ринит), лечение алкалоидами раувольфии, β-адреноблокаторами и эстрогенами, а также отек слизистой носа, иногда наблюдающийся у беременных.
Полипоз носа наблюдается не только при круглогодичном аллергическом рините (из-за хронической обструкции отверстий решетчатого лабиринта, верхнечелюстных и лобной пазух), но и при непереносимости НПВС, инфекционных хронических риносинуситах и бронхиальной астме.
Для аллергического ринита характерно повышение числа эозинофилов в крови и отделяемом из носа, особенно выраженное при обострении. Увеличение числа нейтрофилов в крови и отделяемом из носа свидетельствует о присоединении инфекции.
При аллергическом рините часто повышается общая концентрация IgE в сыворотке, хотя более важное диагностическое значение имеет выявление IgE, специфичных к конкретному аллергену.
Существует и другой, более быстрый и довольно надежный способ выявления сенсибилизации – накожные (пунктационные и скарификационные) пробы, основанные на связывании аллергена с сенсибилизированными тучными клетками кожи.
Если данные анамнеза указывают на наличие сенсибилизации к какому-либо аллергену, а накожные пробы отрицательны, можно использовать внутрикожные пробы. Однако по сравнению с накожными эти пробы дают менее надежные результаты, поскольку у несенсибилизированных лиц с повышенной кожной реактивностью внутрикожное введение аллергенов часто приводит к неспецифическому раздражению в месте инъекции.
Одной из причин (хотя и крайне редкой) аллергического ринита служит пищевая аллергия, диагностика которой часто бывает затруднена. Накожные пробы с пищевыми аллергенами ненадежны, поскольку часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наибольшую диагностическую значимость имеют провокационные пробы с пищевыми аллергенами двойным слепым методом с плацебо в качестве контроля. Однако эти пробы сопряжены с высоким риском анафилактических реакций. Элиминационные диеты, которые также используют для диагностики пищевой аллергии, безопасны, но довольно трудоемки и дают ненадежные результаты.
Современные модификации ИФА с использованием антител к IgE позволяют быстро и точно определить общую концентрацию IgE в исследуемой пробе. Однако, как уже упоминалось, при обследовании больных аллергией наиболее важное значение имеет выявление IgE, специфичных к определенным аллергенам.
Среди лабораторных методов исследования с этой целью чаще всего используют радиоаллергосорбентный тест, принцип которого заключается в связывании специфических IgE с аллергеном, сорбированным на твердой подложке, а затем – с антителами к IgE, меченными радиоактивным изотопом. Результаты, полученные с помощью этого метода, сопоставимы с результатами кожных проб и реакции высвобождения гистамина базофилами. Хотя по чувствительности радиоаллергосорбентный тест уступает кожным пробам и поэтому не всегда позволяет установить аллерген, вызвавший сенсибилизацию, он высокоспецифичен и дает ложноположительные результаты гораздо реже, чем ложноотрицательные.
Новые модификации ИФА, в которых результаты исследования оценивают по уровню флюоресценции или хемилюминесценции, по чувствительности превосходят радиоаллергосорбентный тест и позволяют выявлять специфические IgE в крайне низкой концентрации.


Профилактика аллергического ринита
 

Наиболее эффективный способ профилактики аллергического ринита – устранение контакта с аллергенами, послужившими причиной заболевания:
  • при аллергии к эпидермальным аллергенам достаточно удалить животных из дома
  • при аллергии к пыльце – оборудовать помещение воздушными фильтрами или временно переехать в тот район, где пыльца растений отсутствует
  • при аллергии к тараканам – регулярно производить уборку помещений с использованием средств, разрушающих частицы насекомых, и хранить пищевые продукты в недоступных для насекомых местах.
Если причиной аллергического ринита служат плесневые грибы, может потребоваться смена места жительства.
Чтобы уменьшить содержание микроклещей в доме, рекомендуется закрыть пластиковыми чехлами матрасы, подушки, стеганые одеяла, убрать из помещений ковры и портьеры, поддерживать низкую влажность воздуха.


Лечение Аллергического ринита
 

Стандартные схемы лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита основаны на использовании лекарственных средств, среди которых основное значение имеют Н1-блокаторы. Хотя эти препараты не устраняют отек слизистой, они позволяют уменьшить такие проявления аллергического ринита, как зуд в носу и глазах, водянистые выделения из носа, чихание, слезотечение, гиперемия конъюнктив.
Основные побочные действия Н1-блокаторов первого поколения – седативное и М-холиноблокирующее. Последнее может проявляться нечеткостью зрения, задержкой мочи, аритмиями.
Н1-блокаторы второго поколения (например, астемизол и терфенадин), обладающие низкой липофильностью, плохо проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому не способны вызывать выраженное седативное действие. Астемизол и терфенадин не следует назначать вместе с препаратами, угнетающими их метаболизм (макролидами, такими, как эритромицин и кларитромицин, и противогрибковыми средствами из группы имидазолов), поскольку это может приводить к угрожающим жизни желудочковым аритмиям. По этой же причине астемизол и терфенадин противопоказаны больным с печеночной недостаточностью и аритмиями.
Для лечения аллергического ринита применяют также α-адреностимуляторы (фенилэфрин, оксиметазолин), позволяющие устранить отек слизистой и заложенность носа. Эти препараты обычно назначают местно.
Однако, длительное их применение может приводить к рикошетному обострению ринита и таким побочным эффектам, как бессонница, возбуждение и артериальная гипертония, риск которых особенно высок при приеме этих препаратов внутрь. Тем не менее в дополнение к Н1 блокаторам иногда назначают α-адреностимуляторы внутрь, поскольку они уменьшают седативное действие Н1-блокаторов и устраняют отек слизистой носа.
Кромолин, который почти не имеет побочных эффектов, используют в виде дозированного аэрозоля в нос для профилактики обострений аллергического ринита. По эффективности кромолин почти не уступает Н1-блокаторам второго поколения. Действие этого препарата обусловлено его способностью подавлять активацию тучных клеток под действием аллергенов. Для профилактики обострений сезонного аллергического ринита кромолин применяют (обычно 4 раза в сутки) до тех пор, пока сохраняется возможность контакта с аллергенами.
Если причиной ринита служат аллергены, с которыми больной сталкивается лишь эпизодически (например, эпидермис животных), кромолин применяют однократно, непосредственно перед контактом с ними.
Наиболее мощные средства, используемые при обострениях сезонного, круглогодичного и вазомоторного ринита, – сильнодействующие глюкокортикоиды для местного применения. Их назначают при неэффективности высоких доз Н1-блокаторов и длительного лечения кромолином, предпочитая α-адреностимуляторам, которые вызывают лишь временное улучшение.
При местном применении глюкокортикоиды, обладая высокой эффективностью, вызывают существенно меньше побочных эффектов, чем при приеме внутрь. Самый частый побочный эффект – раздражение слизистой носа, гораздо реже отмечается кандидоз.
Беклометазон и триамцинолон всасываются хуже, чем флунизолид и будесонид, и, следовательно, вызывают меньше системных побочных эффектов. По способности устранять симптомы сезонного аллергического ринита на всем протяжении периода цветения растений, особенно при высокой концентрации воздушных аллергенов, сильнодействующие глюкокортикоиды для местного применения значительно превосходят Н1-блокаторы. Если аллергическому риниту сопутствует, например, аллергический конъюнктивит, то глюкокортикоиды также назначают местно, иногда в сочетании с Н1-блокаторами внутрь.
Десенсибилизирующая терапия. Определенную роль в лечении аллергического ринита играет десенсибилизация, основанная на регулярном п/к введении возрастающих доз аллергена. Контролируемые испытания показали, что десенсибилизация экстрактами аллергенов амброзии, злаков, микроклещей и эпидермиса кошек устраняет симптомы аллергического ринита или делает их менее выраженными. Продолжительность курса десенсибилизации обычно составляет 3 – 5 лет. Показанием к его прекращению служит частичная или полная ремиссия, сохраняющаяся не менее 2 лет, несмотря на контакты с аллергеном. Обычно экстракты аллергенов вводят 1 раз в 1 – 2 нед, постепенно повышая дозу до поддерживающей, с увеличением которой возрастает эффективность десенсибилизации.
Поскольку п/к введение экстрактов аллергенов может вызвать анафилактическую реакцию, после инъекции за больным наблюдают не менее 20 мин. Однако чаще развивается местная реакция на введение экстракта аллергена в виде эритемы и уплотнения, которые могут сохраняться 1 – 3 сут.
Противопоказаниями к десенсибилизации служат тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и тяжелая бронхиальная астма. На фоне применения β-адреноблокаторов десенсибилизацию проводят с крайней осторожностью, поскольку возникающие анафилактические реакции плохо поддаются лечению.
Под действием десенсибилизации наблюдаются:
  • повышение концентрации специфических IgG
  • слабое повышение концентрации специфических IgE в начале лечения с последующей ее стабилизацией или снижением в более поздние сроки
  • снижение выработки гистамина базофилами при добавлении одинаковой концентрации аллергена
Снижение чувствительности к аллергену под действием десенсибилизации может быть обусловлено выработкой специфических IgG, которые связывают этот аллерген, снижая таким образом его концентрацию или препятствуя его связыванию с тучными клетками. Однако наиболее важным является то, что под действием десенсибилизации снижается выработка специфических IgE при контакте с аллергеном.
Отсутствие четкой зависимости между эффективностью десенсибилизации и изменением отдельных иммунологических показателей говорит о том, что снижение чувствительности к аллергену обусловлено целым рядом иммунных механизмов, определенную роль среди которых играет уменьшение продукции некоторых цитокинов Т-лимфоцитами.
Больным сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом десенсибилизацию назначают лишь в том случае, когда:
  • аллерген, послуживший причиной заболевания, четко установлен с помощью кожных проб и лабораторных методов определения специфических IgE в сыворотке;
  • попытки устранения контакта с этим аллергеном не приводят к улучшению;
  • медикаментозное лечение неэффективно или его приходится отменять из-за побочных эффектов.
Ведение больных аллергическим ринитом включает диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в следующей последовательности:
  • выявление аллергенов, послуживших причиной заболевания, по данным анамнеза, с помощью накожных проб и лабораторных методов определения специфических IgE в сыворотке
  • устранение контакта с этими аллергенами
  • при слабовыраженных симптомах профилактически назначают кромолин местно и хлорфенамин, 1 раз в сутки перед сном, при непереносимости хлорфенамина используют астемизол или терфенадин (только в отсутствие противопоказаний к их применению, см. выше)
  • при выраженных симптомах назначают беклометазон местно; если он недостаточно эффективен, назначают будесонид или флуконазол местно
  • если, несмотря на устранение контакта с аллергенами и медикаментозное лечение, симптомы заболевания сохраняются, проводят десенсибилизацию.